北京康复医院：气管切开的吞咽障碍训练
气管切开术是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。此手术通常需切开颈前的皮肤并形成可与气管相通的造口，经造口插入气管套管建立人工呼吸道。
（一)喉阻塞：由喉部炎症、病变、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。
（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷、神经系病变等
（三），由于咳嗷反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，氧化碳浓度增高，
（四)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开，
（五）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，预计有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物
(六)颈部外伤伴有咽喉或气管：颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。
二、气管切开以后要注意什么？
1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜，手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮及肺部感染。
2、及时吸痰：气管切开的病人，排痰困难，应随时清除气道中的痰液，勤翻身拍背， 充分湿化气道
3、关心体贴病人，给子精神安慰
三．43%-83%的气管切开 （Tracheotomy）患者术后均存在吞咽言语功能障碍，吞咽障碍常表现为误吸。原因：
1.气管切开对咽喉部的生理结构造成破坏，降低其敏感性和正常的反射能力，从而增加了拔管后吞咽困难的发病率，是没有进行气管切开病人的4倍。
2.气管插管后，患者的喉上抬会受到限制，导致吞咽受影响，使患者不愿意做吞咽动作，长期滞留的鼻饲管也导致咽部受压，刺激痰增多，反过来影响呼吸。
3.气管插管可以导致口咽及喉部的黏膜受损，甚至同时影响声带发生水肿或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍，降低正常的气道保护能力。
4.气切会导致患者感知食物的能力降低，这是因为气流不通过口咽，导致口咽敏感度降低，故此患者的味觉和嗅觉会受到影响。正常吞咽时喉复合体是向前上方运动，当气管套管存在时会阻碍此运动，从而影响会厌软骨下降和反转。
四．对于气切吞咽患者有哪些治疗：
（一）吞咽功能训练
①颈部的放松训练：颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转，可以增强颈部肌力，同时使吞咽器官得到锻炼和放松，从而达到帮助 患者引起咽下反射，防止误咽的目的。
②口唇闭合的训练：分别使用温水浸泡过的汤匙和0°冰水浸泡过的汤匙或者牙刷交替触碰口唇的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力。同时，加强噘嘴、咧开嘴、鼓起腮、咂咂唇的相关训练。
③舌肌运动训练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴角，舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带上塑胶手套，用纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。
④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。
⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高，开口困难，就需要用开口器或者自制的口腔开口棒。
⑥冷刺激：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后监 督患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷剌激，选择坐位或半卧位，颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管插管口
⑦要依据患者吞咽障碍程度或者治疗阶段的不同，遵从由简单到复杂食物的原则。其中，较为简单进行吞咽训练的食物有：鸡蛋羹、芝麻糊、米糊等，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等，逐渐增加固体食物，最后到正常饮食。在进行摄食训练的训练时，要注意很好的把握一口量的摄入，如果摄入的一口过少，就会由于产生的刺激强度不够，从而较难引发吞咽反射；相反的，如果 摄入的一口量过多，就会有从口中流出，造成咽部残留，甚至导
致误咽或者更严重的后果。所以控制一口量非常重要，一般从1mL开始，直至3~4mL，适应以后，再根据实际情况 进行调整。同时，在餐具的选择方面，建议初期最好采用小而薄的勺子。吞咽因难惠者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的，进食时提醒（语言、动作）以促进患者的吞咽，帮助患者减少误吸的危险
⑧呼吸训练：深呼吸，憋气，然后缓缓的呼气，最后用力咳出，整个过程是为了提高咳嗽的能力防止误吸，从而最终建立排除气管异物的各防御反射。
在进行呼吸训练时，一般都会堵住气管插管口。腹式呼吸训练：患者取坐位或卧位，腹肌充分放松，双手置于两肋下。用鼻深呼吸，吸气时双手应随腹部膨隆而向外扩张；用口呼气，呼气时，需要噘唇，将气缓慢吹出，同时双手 感知肋弓下沉变小。局部呼吸训练：协助者或患者把手放于所需训练肺叶的体表位置，在吸气时施加压力，一手置于膈部，另一手置子腰部。让患者平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向上运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。协助者数1、2、3时，患者吸气，然后数1、2、3患者呼气，以后逐渐增加呼气时间直到10s。延长吸气或呼气对抗阻力呼吸法：可进行吹瓶呼吸，用标有刻度的透明玻璃杯，装上1/3的水，把吸管放入水中，对着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，同时进行发音呼吸训练．也可以发一个元音或两个元音。一口气数1、2、3逐步增至10。
（二）吞咽治疗仪治疗：低频电流在治疗时，它是通过低刺激的频率，来引起明显的肌肉颤动，从而达到治疗的目的。治疗时的强度以患者的面受能力为参专，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。
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